HOME >> 「DV教育プログラム−男性編−」お申し込みフォーム

「DV教育プログラム-男性編-」お申し込みフォーム

DV加害者プログラムの参加をご希望の方は下記のフォームよりお申し込み下さい。
募集期間は2017年8月1日〜8月23日まで。若干名の募集となります。
参加者多数の場合、先着順でご案内いたしますので、募集期間内でも参加をお断りすることがあります。
募集期間以外の受け付けはできませんので、期間内にお申込みください。

開催日は、月曜日の19:00〜21:00、原宿カウンセリングセンターのミーティングルームで実施します。日程は下記の通りです。
プログラムの性質上、説明会と18回すべてに出席可能であることが条件です。

は必須項目です。必ずご記入下さい。

参加者ご自身のお名前
郵便番号
ご住所
お電話番号
Mail(半角英数字)
パートナー説明会の連絡のため、パートナーの連絡先が分かる方はご記入をお願いいたします(必須)
パートナーのお名前
パートナーの連絡先 わかる  わからない
連絡方法 RRP研究会より直接パートナーへ郵送
RRP研究会より弁護士事務所に郵送
その他 
連絡先郵便番号
連絡先ご住所
連絡先宛先
連絡先お電話番号
初回面接希望日
(複数チェックをお願いします)
2017年9月4日(月)18:30〜
2017年9月4日(月)19:00〜
2017年9月11日(月)18:30〜
2017年9月11日(月)19:00〜
どのようにしてRRP(DV教育プログラム)をお知りになられましたか?
以下のあてはまる項目にチェックをつけてください。
ホームページ
パートナーからの紹介
書籍(タイトル)
医療機関 医療機関名
公的機関 機関名
その他 
プログラムに参加されようと思われた理由を書いてください。
現在、通院されている心療内科・精神科などの医療機関やカウンセリング機関はありますか?
どちらかに〇をつけてください。
はい 機関名
いいえ