HOME >> 「DV教育プログラム−男性編−」お申し込みフォーム

「DV教育プログラム-男性編-」お申し込みフォーム

DV加害者プログラムの参加をご希望の方は下記のフォームよりお申し込み下さい。
参加者多数の場合は先着順で御案内いたしますので、参加をお断りする場合がございます。

プログラムは、事前説明会に加え、全18回のセッションから成ります。月曜日、または火曜日の19:00〜21:00、原宿カウンセリングセンターのミーティングルームで実施します。日程は下記の通りです。 10/29(月)プログラム説明会、11/5(月)、11/12(月)、11/19(月)、11/26(月)、12/4(火)、12/10(月)、12/17(月)、12/25(火)、1/7(月)、1/15(火)、1/21(月)、1/28(月)、2/4(月)、2/12(火)、2/18(月)、2/25(月)、3/4(月)、3/11(月) プログラムの性質上、説明会と18回すべてに出席可能であることが条件です。

は必須項目です。必ずご記入下さい。

お名前
ふりがな
ご住所 郵便番号 
都道府県 
市町村番地等 
連絡先電話番号
Mail(半角英数字)
Mail(確認)
事前インタビューの
日程
第1希望 
第2希望 
第3希望 
他の日程を希望(具体的日時を記入して下さい)
可能な限りお答えください
パートナーとの関係 同居   別居   離婚   調停・裁判中   その他
パートナーとの
連絡状況
直接会っている
メール・電話・SNS・手紙等での連絡のみ
弁護士等を介しての連絡
連絡不可能
パートナーへの
当研究会からの連絡
手紙・電話等での直接的な連絡が可能
弁護士等を通しての連絡が可能
連絡先が分からない
パートナーへの
当研究会からの連絡先
お子さんについて 子どもなし   同居   別居
同居している子と別居中の子がいる
施設や児童相談所で生活   その他
警察に関わったことが
ありますか?
家族とは関係ないことで逮捕歴がある
家族や交際相手のことで、逮捕、または拘留されたことがある
家族や交際相手のことで警告や指導を受けたことがある
家族や交際相手のことで、警察が家に来たり、電話を受けただけ
警察に関わったことはない
その他
現在就労していますか? 就労中   休職中   その他
このプログラムを
知ったきっかけ
パートナーから勧められた
パートナー以外の家族や友人から勧められた
自分で探した
警察・医者・地域の専門家などに勧められた
DVについての
あなたの気持ち
自分はDVを振ったつもりはない
DVをしたことがある
長年DVをしてきた
DVなのかどうかよくわからない
その他
保護命令について 現在、保護命令中である
過去に保護命令を受けたが期間が終了した
保護命令を受けたことはない
何らかの障がいを
お持ちだったり、
配慮が必要な
状態ですか?
必要である (内容)
特に必要ない