特定非営利活動法人RRP研究会

DV教育プログラム−男性編− お申し込みフォーム

DV教育プログラム−男性編−
お申し込みフォーム

DV加害者プログラムの参加をご希望の方は下記のフォームよりお申し込み下さい。
参加者多数の場合は先着順で御案内いたしますので、参加をお断りする場合がございます。

プログラムは、事前説明会に加え、全18回のセッションから成ります。月曜日、または火曜日の19:00〜21:00、原宿カウンセリングセンターのミーティングルームで実施します。
プログラムの性質上、説明会と18回すべてに出席可能であることが条件です。

現在は社会情勢を鑑みて対面とオンライン(Zoom)の混合でプログラムを実施しております。今後、状況に応じてオンラインのみで実施する可能性もございます。

フォームをご利用の際は当サイトの「個人情報保護の方針」をご一読ください。

は必須項目です。必ずご記入下さい。

お名前
ふりがな
ご住所
郵便番号
都道府県
市町村番地等
連絡先電話番号
E-Mail(半角英数字)
可能であればパソコンのメールアドレスをお勧めします
E-Mail(確認)
初回面接の日程

可能な限りお答えください

パートナーとの関係
パートナーとの連絡状況
パートナーへの当研究会からの連絡
パートナーへの当研究会からの連絡先
お子さんについて
警察に関わったことがありますか?
現在就労していますか?
このプログラムを知ったきっかけ
DVについてのあなたの気持ち
保護命令について
何らかの障がいをお持ちだったり、配慮が必要な状態ですか

※携帯のメールアドレスをご利用の場合は、受信設定にご注意ください。1週間たってもメールが届かない場合は迷惑メールに振り分けられている可能性があります。

ページトップへ